- Patrik Chalupník 40'
- 71' Rostislav Šamánek
- 87' Matěj Dřímal
- 29 Jan Zelenka (B)
- 2 Tomáš Diviš
- 3 František Sobotka (K)
- 4 Vojtěch Voráček
- 5 Lukáš Hekerle
- 6 Marek Pecina4'
- 8 Lukáš Krčál87'
- 9 Janek Urbánek88'
- 10 Jiří Vatter60'
- 14 Patrik Chalupník60'
- 15 Daniel Voráč67'77'
- (B) Tomáš Pospíchal 25
- Matěj Dřímal 3
- 83'Damián Lang 5
- Samuel Lang 6
- Martin Axman 7
- Václav Toman 8
- 91'Pavel Tesař 9
- Tomáš Süssenbek 11
- 43'Marek Jindra 14
- Dalibor Sűssenbek 18
- 67'(K) Rostislav Šamánek 19
- 11 Jan Laštovička88'
- 16 Tomáš Čaloud60'
- 17 Michal Veselský60'
- 19 Vojtěch Pustina77'
- 1 Radim Jaroš
- František Pocar 1
- 83'Denis Nekula 13
- Zdeněk Koutný 16
- 91'František Kříž 17
- Štěpán Koutný 4
- Mário Šarišský 15
- Soutěž:
- 5. liga mužů - FOTBALservis
- Místo utkání:
- Polná
- Počet diváků:
- 250
- Hlavní rozhodčí
- Daniel Hanzl
- Asistent rozhodčího 1
- Václav Tomšů
- Asistent rozhodčího 2
- Tomáš Filípek
- Delegát FAČR
- Ondřej Terber